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ROZ DE SABLE TELETHON 2019

ROZ DE SABLE

TELETHON 2019

SAMEDI 23 NOVEMBRE 2019

 

 

Nom :                                                        Prénom :

Adresse :

Tél mobile obligatoire :

Mail :

Véhicule :                                            

Immat :

N° permis :                                          N° et compagnie d’assurance :

 

 

JOURNEE SUR TERRAIN …………….               25 E       ……..

 

REPAS                                 ……………..              15 E  x   ……..

                     

                                                                     TOTAL      ………….

 

 

Réservation avec paiement OBLIGATOIRE à l’ordre de Roz de Sable

Envoyer à DUBOIS Sandrine 10 Avenue Sortais

44130 Blain

AVANT le  18 NOVEMBRE

 

Renseignements JEAN NOEL 0680279677 ou

SANDRINE 06129630